KÖNNEN SICH NIEREN WIEDER ERHOLEN

Das CT ist mit ns wichtigste bildgebende Verfahren im modernen Krankenhaus. Ns kontrastmittelinduzierte Nephropathie schwirrt enthalten so gut wie allen relevant im Hinterkopf herum wie eine wichtige Komplikation, welche sowohl das Indikationsstellung (von Kontrastmittelgabe) wie auch das Durchführung maßgeblich beeinflusst.

Du schaust: Können sich nieren wieder erholen

Zu Recht? die Studienlage sieht mittlerweile ist anders aus – leider braucht es dennoch mitunter sehr lange, bis zu neue Erkenntnisse in der klinischen üben ankommen.
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Zunächst mal nr 3 wichtige Punkte vorweg – erst das Pflicht, nachher das Vergnügen!

1) Dieser artikel befasst sich vorrangig und immer ansonsten näher ernannt mit ns kontrastmittelinduzierten Nephropathie (contrast induced nephropathy: CIN) nach intravenöser Kontrastmittel (KM) – Gabe bei CT-Scans.Es ergibt ja sogar noch viele sonstiges Arten, Kontrastmittel einzusetzen. Über im Herzkatheter – zeigen ist das androhung einer postinterventionellen Nierenschädigung dort viel höher (McDonald 2016, Stacul 2011). Die intraarterielle Gabe by KM ist nochmal einer eigenes Thema, das den Rahmen anscheinend sprengen würde.

2) Hier einer vereinfachte Übersicht der verschiedenen KM-Arten:

Hochosmolar (HOCM)Erste Generation1400-1800 mosm/kgNiedrigosmolar (LOCM)Zweite Generation500-850 mosm/kgIsoosmolar (IOCM)Modernstes KontrastmittelGleiche Osmolalität zusammen Blutplasma (290 mosm/kg, aber ns wusstet ihr ja sicher)

Heutzutage benutzt importieren jedenfalls zeigen noch LOCM und IOCM, ns im vergleichen zur zuerst Generation deutlich nierenfreundlicher sind und kleiner unerwünschte Nebenwirkungen haben.

3) da drüben beide dinge im produkte abwechselnd genannt bekomme (um euch wach zu halten), ist es wichtig das ihr folgendes in dem Kopf behaltet:Die eGFR wille mithilfe von Kreatinin-Wertes errechnet, die eigentliche GFR kann nur umständlich gemessen werden.Erhöhung ns Serum-Kreatinins = Reduktion das eGFRReduktion des Serum-Kreatinins = Erhöhung ns eGFR

So, genug Einleitung! zur zeit folgt das spannende Teil:

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#1 ns Definition

Die kontrastmittelinduzierte Nephropathie (CIN) ist definiert als ein Serumkreatinin-Anstieg, unmittelbar verursacht durch eine Gabe von jodhaltigem Radiokontrastmittel.Das zu sein natürlich Äußerst einfach und damit sogar praktisch für die Studiendurchführung. Allein ende der kommen sie einem beliebigen zeit gemessenen Änderung eines Laborwertes lässt sich noch weder schlussfolgern, ob das Niere tatsächlich geschädigt wurde, noch ob sich ns Outcome das Patienten ändert (Reddan 2009). Da eigentlich genießt ist ja, ob CIN an Patienten die Morbidität und Mortalität betroffen – kommen sie später mehr.

#2 die Definition-en

Es geben sie viele schöne, dennoch verschiedene und willkürlich gewählte Definitionen von CIN:Kreatininerhöhung um 0.3mg/dl, 0.5mg/dl, 25%, 50%, innerhalb von 48 Std, 3 Tagen, …Das ‚Acute Kidney Injury Network‘ hat CIN darunter anderem zusammen Oligurie von mehr zusammen 6h erklären (Mehta 2007). Deswegen geistern also unterschiedliche Kriterien in der Literatur umher, was zu widersprüchlichen Ergebnissen führer (z.B. Metaanalyse über McCullough 2011) oder in Studien weil das Verwirrung sorgt einmal mehrere Kreatinin-Grenzen weil das CIN zur selben zeit benutzt werden (z.B. Rashid 2009). Dafür wurden beispielsweise in 25 Studien ein Metaanalyse fünf verschiedene Kriterien genutzt (Heinrich 2009). Alternativ wandern ergebnisse mit verschiedensten Definitionen, Applikationswegen und prozesse einfach in denselben Topf, sodass wie Gemeinsamkeit anzeigen noch Kontrastmittelgabe übrig bleibt, dann wird ns ‚Inzidenz‘ von CIN sicher (z.B. From 2011).

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#3 unterschiedlich Kontrastmittel

In den einzelnen gruppen (LOCM, IOCM) gibt das viele Präparate. Nichtsdestotrotz wird an Studien von CIN zwischen unterschiedlichen km oft nicht unterschieden, obwohl das Nephrotoxizität no identisch zu sein (Reed 2009, Biondi-Zoccai 2013). Dies can dazu führen, dass ns Nebenwirkungsprofil von ‚Kontrastmittel‘ durch ein einzelnes Präparat oder Gruppe in eine richtung verschoben wird, was ns Ergebnis dementsprechend verfälschen würde.

#4 Vorselektion in retrospektiven Studien

Natürlich es war Patientenfälle ausgewertet, in denen mehrmals das Kreatinin sicherlich wurde. Ist ja in sich auch logisch, wie will einer sonst einer Anstieg von Wertes nachweisen? Dennoch sind folglich Hochrisiko- bzw. Kränkere Patienten überrepräsentiert, innerhalb Gegensatz kommen sie Fällen an denen in dem Verlauf anscheinend keine Notwendigkeit für mehrere Blutentnahmen mit Kreatininmessung bestand.

#5 Schwankungen in dem Serumkreatinin zu sein physiologisch

Es wurden belegt, das es in Menschen einer physiologische Fluktuation der Kreatininwerte gibt. Faktoren wie Kreislaufsituation, Medikation aber sogar Hormonstatus und individuelle Muskelmasse spielen inbegriffen eine Rolle. Es ist also gut möglich, dass in Studien gemessene Kreatinin-Anstiege nicht weil eine Nierenschädigung bedingt, sondern in dem Rahmen von Schwankungen völlig normal (Bruce 2009). Das gleiche gilt natürlich für das eGFR, ns mit beihilfe des Kreatinin-Wertes berechnet wird.Es gibt zu mehrere Publikationen, die sich gegenseitig bestätigen, wobei bei der wohl am wichtigsten Studie zu (Newhouse 2008) Patientenfälle inspektion wurden, an denen an der Klinik von mehrere Tage das Kreatinin sicherlich wurde – ähnlich als bei etc retrospektiven Studien zu CIN. Hier hätten je nach definieren bis zu 19% wie CIN eingestuft werden können – sogar wenn keiner ns Patienten vorher KM bekommen hat. Rao et al. Argumentieren deshalb, ns Definition von CIN in sich sei einen Trugschluss (Scheinkausalität).Fun fact: Nach ein schönen freitag mittag mit gegartem fleisch steigt ns Serumkreatinin durchschnittlich ca mehr wie 0.2 mg/dl an (Preiss 2007).

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#6 erweitert Serumkreatinin ≠ Nierenschaden

Die wohl bekannteste Theorie, wie Kontrastmittel die Niere schädigen soll ist aufgrund einen Tubulusschaden (Persson 2006). Einer interessante Studie jawohl mal Biomarker, die in einer Schädigung ns Nierentubuli hoch sind, in Patienten nach KM-CTs gemessen und sind nicht relevanten veränderung festgestellt. Es genügten 4% der Definition über CIN, aber Veränderungen in den Biomarkern wurden nicht gefunden. Die autor schlussfolgern außerdem, dass Kontrastmittel auch bei der untersuchten Patientengruppe mit chronischer Niereninsuffizienz keinen schaden anrichtet (Kooiman 2015).Mehrere ist anders Biomarker – lernen nach intraarterieller KM-Gabe platz zwar nahe, dass die Niere geschädigt es wurde (Ling 2008, McCullough 2012, Shaker 2010), allerdings kann sein das sowohl aufgrund die Intervention in sich wie auch einer grundsätzlich kränkere Patientengruppe erklären werden. Mangels Kontrollgruppen lässt sich hier no beweisen, dass ns KM ns Nierenschäden ursache hat.

#7 GFR und Serumkreatinin handlung sich nicht linear zueinander

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Patientin Gesine ist gesund (GFR über 130 ml/min), geduldig Nitso nicht dafür (GFR by 30 ml/min). Beide jawohl sich zum dieses beispiel netterweise bereit erklärt, dein GFR um 10 ml/min nach oben und unter schwanken kommen sie lassen:Gesines Kreatinin lüge dann an etwa 0.6-0.7 mg/dl. Unterschied über 0.1 mg/dl
.Nitsos Kreatinin liegt dann an etwa 1.8-3.3 mg/dl. Unterschied by 1.5 mg/dl (wir abrufen uns, einer Definition über CIN lautet: Anstieg um 0.3 mg/dl).

#8 das gemessene GFR pflegen gleich

Außerdem konnte bei einer Publikation demonstriert werden, das die gemessene GFR sich nach intravenösen Kontrastmittel – Injektionen no verändert verfügen über (Becker 2013). Die autor weisen darauf hin, das die ermittlung der eGFR viel Fehlerquellen birgt, auch bei der laborchemischen Bestimmung der Kreatinin-Konzentration.Und anzeigen so ganz nebenbei, die eGFR hat beim kritischen Grenzwert von 60 ml/min/1.73 m2 etwa eine Unsicherheit von ±11 (Badrick 2013).

#9 Unkontrollierte Studienlage

Viele lernen wurden habe nicht Kontrollgruppe durchgeführt. Obwohl CIN eigentlich einer Ausschlussdiagnose ist, ich werde damit an diesen arbeiten grundsätzlich angenommen, dass es das Kontrastmittel ist, was alleine bei allen gemessenen Kreatininerhöhungen verweis ist.Jeder Anstieg ns Serum-Kreatinins wurden dann oben das km und die folge ist CIN zurückgeführt (Katzberg 2007, Ellis 2009). Interessanterweise jawohl mehrere dieser unkontrollierte forschung zwar Patienten gegründet mit Serumkreatinin-Erhöhung, die das Definition über CIN genügten (~2%), allerdings war das mittlere Kreatinin vor und nach kilometer – Gabe oft unverändert (z.B. Lencioni 2010, Schmalfuss 2014). Ns klingt deshalb eher nach zufälligen Schwankungen eines Laborwertes als nach Pathologie.

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#10 Scheuklappen

Leider es wurde teilweise an den Studienergebnissen auch zeigen auf eine Erhöhung von Serumkreatinins geachtet und Abweichungen bei die andere Richtung – deshalb ein Abfall ns Wertes – außer Acht gelassen, obwohl ns etwa genau so häufig auftrat (z.B. Murakami 2012, Dillman 2012).

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Standardabweichung

#11 Unkontrollierte Schlussfolgerungen

Mehrere Studien (z.B. Diogo 2014) hagen Metaanalysen (z.B. Kooiman 2012) haben die Inzidenz über CIN beschlossen oder kamen zu dem Schluss, dass einer Nierenschädigung nach Kontrastmittelgabe zu erhöhter Morbidität und Mortalität das blei (z.B. Weisbord 2011, Rudnick 2008). Bedauerlicherweise alles habe nicht Kontrollgruppe, was bedeutet, dass nicht bewiesen importieren kann ob es wirklich km war, ns das Nierenversagen aktiviert hat und damit zu schlechteren Outcomes führt. Das einzige was hier also am ehesten belegt wird, zu sein folgendes: auch Patienten, die weil die Röhre geschoben wurden, erhalten manchmal Nierenversagen und Nierenversagen zu sein prognostisch anscheinend ungünstig.

#12 Kontrollierte Studien

Ein kausaler Zusammenhang zwischen Nierenversagen nach KM-Gabe und Mortalität laub sich nicht herstellen (Review von Meinel 2014). Auch in einer weiteren analyse mit von 20.000 herbst konnte Kontrastmittel zusammen unabhängiger Faktor für Nierenversagen, Dialysepflichtigkeit heu Tod innerhalb über 30 tag nach KM-CT, ebenso bei nephrologisch vorgeschädigten Patienten, nicht bestätigt bekomme (McDonald 2014).

#13 wie geht’s eigentlich der Kontrollgruppe?

In Studien gründen sich in dem Vergleich zur Kontrastmittel-Gruppe regelmäßig gleich viel oder sogar als Patienten aus der Kontrollgruppe ohne KM, die trotzdem das Definition von CIN genügen würden beziehungsweise deren Kreatinin stärker anstieg (z.B. Heller 2016, Aulicky 2010). Darüber hinaus bekamen Patienten ende der Kontrollgruppe teilweise häufiger einer akute Nierenschädigung (z.B. Sinert 2012). Davon abgesehen ließ wir zeigen, das teilweise das eGFR no reduziert, sondern im gesamtdurchschnitt durchschnittlich derselbe oder sogar hoch war nach einer KM-Gabe (z.B. Azzouz 2014, Sandstede 2007).Es wurde also paradoxerweise eine ‚protektive Wirkung‘ by Kontrastmittel an die Nieren festgestellt. Ein Erklärungsversuch dazu, das bekannte Problem von Korrelation versus Kausalität:Retrospektiv betrachtet nehmen internistische Polytraumata (multimorbide Patienten) kleiner oft Kontrastmittel bei CTs verabreicht innerhalb Vergleich kommen sie Gesünderen, wahrscheinlich ca ‚die Nieren zu schonen‘ (Selection Bias) (Newhouse 2013). Somit zu sein Patienten mit Kontrastmittel-CTs schon vor der Bildgebung durchschnittlich gesünder wie die Kontrollgruppe (z.B. Tremblay 2005).Schaut einer sich jetzt zeigen die Studienergebnisse an, so haben Patienten nach Kontrastmittelgabe bessere Kreatininwerte bzw. Glänzt gesünder – obwohl sie es jawohl vorher wunderschönen waren.

#14 Propensity-Score Matching

Um dies Fehlerquellen zu vermeiden, gibt es das Propensity-Score Matching*.Bei Patienten mit einen eGFR ng 2010, McDonald 2014).Eine unterschiedlich Studie (Davenport 2013) kam zu dem Schluss, dass KM nephrotoxisch für das genannte Patientengruppe wirkt, allerdings war hier das Untergruppen teile republik sehr bantam- (n=44 vs n=743 an McDonald), außerdem wurde ns 1:1-Verhältnis bei der propensity equivalent nicht wie vorher von den autoren festgelegt beibehalten (Größe der Vergleichsgruppen: 44 vs 72, bei McDonald 743 mit 743) (Austin 2008, Austin 2011). McDonald’s forschung zeigt in dem Vergleich bessere Konfidenzintervalle. Erwähnt bekomme muss natürlich auch, dass die verwendeten Kontrastmittel zwischen ns Studien anders waren (verschiedene LOCM und IOCM), was mitunter kommen sie anderen Ergebnissen geführt haben kann. In einer produkte waren sich alle drei trotzdem einig: in Patienten mit einen eGFR > 30 ml/min gab es zwischen den Vergleichsgruppen mit und habe nicht KM nein signifikanten Unterschiede.An dieser Stelle vielleicht noch einer sehr schöne angestellt basierend auf knapp 18.000 Patienten ns Notaufnahme genannt, am die scham zusätzlich mit das multiplen logistischen Regressionsanalyse (MLR) behandelt wurden (Hinson 2017). Sogar hier wurde sind nicht Diskrepanz im auftreten von chronischem Nierenversagen, Dialysepflichtigkeit oder Nierentransplantation innerhalb von 6 monatlich zwischen den Gruppen mit KM-CT, Nativ-CT und alternativer Bildgebung gefunden.Nochmal McDonald! Und trotz hat die Gute diesmal Patienten bei einer weiteren arbeit selbst als ihre besitzen Kontrollgruppe genommen, durch das tun er von 4.000 fälle untersuchte, an denen einen CT-Scan mit und einer ohne Kontrastmittel (mittlerer Abstand by 141 Tagen) geführt wurde – ohne ns signifikanten unterschiede im auftreten eines akuten Nierenversagens bzw. CIN kommen sie finden.

#15 Keine das Methoden von Prävention von CIN nach CTs hilft

Es wurden viel kommen sie verschiedenen Prophylaxen geforscht – ohne eindeutigen Erfolg.Bikarbonat und ACC, aber auch intravenöse Volumengabe vor einem Kontrastmittel-CT haben nur eins gemeinsam: sie alle von wahrscheinlich keine positive Auswirkung auf die Inzidenz über Nierenschädigungen nach Kontrastmittelgabe (Nijssen 2017, Weisbord 2018).Dennoch gibt es Studien kommen sie Koronarangiographien, an denen bestimmte Statine das auftreten einer postinterventionellen Nierenschädigung reduzierten (Xie 2014, Peruzzi 2014).

#16 kein Kontrastmittel kommen sie geben schadet auch

Bislang durchaus außen vor gelassen wurden das potenziellen Gefahren weil den Verzicht auf Kontrastmittel (bei schlechter Nierenfunktion) trotz genau genommen bestehender Indikation, was zu übersehenen Pathologien und falschen Diagnosen führen kann.Es wird regelmäßig Patienten kilometer vorenthalten heu alternative, für ns Fragestellung nicht zielführende, Bildgebung fördern aus sorge vor ein Nierenschädigung. Darüber hinaus wille häufig vor KM-CTs erstmal in Nierenwerte gewartet, wobei Patienten entweder unnötig lange erwarte müssen (und an der Notaufnahme Betten belegen), oder was einer Hinauszögern einer unter Umständen zeitkritischen diagnose bewirkt. Es kommt auch immer anderer vor, dass in prophylaktische Schutzmaßnahmen zusammen i.v.-Flüssigkeitsgabe („Nierenspülung“) vor und nach von Kontrastmittel-CT passieren wird, was als oben erliehen höchstwahrscheinlich gern geschehen bringt und nicht zeigen Zeit und geld kostet, sondern auch Schaden zufügen tun können – z.B. In Patienten mit erhöhtem center Venendruck (Ricci 2017).

#17 Aktueller Forschungsstand

Der Gebrauch über heutzutage erweitert Kontrastmitteln bei CT-Bildgebung ist nicht mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit zum akutes Nierenversagen, Notwendigkeit eines Nierenersatzverfahrens oder Mortalität verbunden (Metaanalysen von McDonald 2013, Aycock 2017, Lee 2019). Das bedrohung für einer Nierenversagen nach Kontrastmittelgabe wurde deshalb von früheren, unkontrollierten studien übertrieben (Tao 2016). Die das beste aktuelle Evidenz zeigt, das CIN bei Patienten mit normaler Nierenfunktion wahrscheinlich nicht existiert. An Patienten mit reduzierter Nierenfunktion gibt es CIN wahrscheinlich sogar nicht oder das ist Äußerst selten (Wichmann 2015). Bei einer sehr ausgezeichnet designten studie konnten außerdem keine Beeinträchtigung der Nierenfunktion, sogar Langzeit, nach i.v. Kontrastmittelgabe weil das CTA festgestellt importieren (Goulden 2021).

#18 Vorsicht vor kommen sie schnellen Urteilen!

Die Datenlage spricht weil das sich. Nichtsdestotrotz ist ns Mangel bei Beweisen für die Existenz von CIN noch nein Beweis dafür, das CIN nicht existiert. Die Literatur ist aus genannten Gründen no perfekt, was auch die aktuell beste Evidenz an Form über Metaanalysen und Reviews aufgrund der zugrundeliegenden Literatur abwertet. Ns größte Manko: bis jetzt gibt es keine einzige randomisiert-kontrollierte forschung zur Kontrastmittelgabe in sich. Außerdem ist wenig über potenzielle Langzeitfolgen bekannt.

Schlusswort und Fazit für ns klinische Praxis:

von Prof. Prof. H.c. Dr. Med. Van das Giet, Fachbereich Nephrologie der Charité Universitätsmedizin Berlin„Die Angst, durch die Gabe über Kontrastmitteln ns Nierenversagen zu produzieren, ist eigentlich durch der neueren Kontrastmittel heute unbegründet. Patienten mit einer bereits vorbekannten Nierenschädigung sollte eine Untersuchung nicht vorenthalten werden, wenn sie gebraucht wird. Hier gilt das Prinzip: nur die Diagnostik anfordern, ns man wirklich benötigt. Klare angabe bringt klare aussagen – und das Patient profitiert.“siehe auch: agreement Statement des American College des Radiology und ns National Kidney FoundationUnd als immer gilt: das gängige Praxis kritisch hinterfragen und diskutieren, wobei das argument „Machen wir halt schon immer so“ nie fallen sollte!

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Mein dank an gilt bei dieser stelle Prof. Dr. Markus van das Giet, der diesen buchstabe um ns Schlusswort hinzugefügt hat und noch wenn gegenlas.Der artikel darf in dem Sinne by #FOAMed ausdrücklich glücklich studiert und zitiert, verbreitet und verteilt, ausgedruckt und ausgelegt, nagelnd und senden werden.Wie immer gilt: ns Einzelfall entscheidet, ns genannten Empfehlungen ohne Gewähr, ns Verantwortung liegt an den Behandelnden. Der Text stellt ns Position ns Autors därne und nicht unbedingt das etablierte ausblick und/oder sehvermögen von biologischelandbouw.org.*Propensity Score Matching: ca herauszufinden, ob eine Intervention einen bestimmten Effekt hat, nimmt einer idealerweise zwei exakt gleiche Patientengruppen, gibt das einen ns Intervention, und laub die unterschiedlich Kontrollgruppe spielen. In den kontrollierten Studien zu CIN sind diese beide Gruppen leider mitunter Äußerst unterschiedlich, was dazu führen kann, dass ist anders Faktoren (z.B. Vorerkrankungen) ns Ergebnis verfälschen. Deshalb wird das Propensity Score berechnet; er drücken unter rücksichtnahme mehrerer Variablen die Wahrscheinlichkeit für einen Patienten aus, die zu untersuchende therapie (in unserem Falle Kontrastmittel) kommen sie erhalten. Beim ‚Propensity Score Matching‘ werden nun Patientenfälle die meiste zeit 1:1 das ende den zwei Vergleichsgruppen gegen einander gematcht, das heißt es bekomme Paare mit etwa gleichem Propensity Score gesucht, machen die beiden Gruppen nun besser vergleichbar sind.

Artikel zuletzt aktualisiert bei der 06.04.21 wegen nachrichten Studienlage (aber gleicher Aussage)

Bildquellen:Beitragsbild: von wikipedia.

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